CAOP da Criança e do Adolescente

Revistas Igualdade
__ Revista Igualdade XLI - Temática: Drogadição
____ ASPECTOS LEGAIS DA INTERNAçãO PSIQUIáTRICA DE CRIANçAS E ADOLESCENTES PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS
______ Internação Involuntária

Internação Involuntária

Como retro mencionado, a internação involuntária é a que se dá a pedido de terceiro, porém, sem o concurso de vontade do paciente, quer porque não queira o tratamento ou porque não tenha condições de expressar tal consentimento, e sempre mediante prévio laudo médico circunstanciado.

Para a análise dessa modalidade de internação, é oportuno distinguir entre a internação psiquiátrica involuntária em situação comum de tratamento e a internação psiquiátrica involuntária em caráter emergencial, sendo que iniciaremos pela primeira situação.

Para ambas as situações, se preenchidos os requisitos previstos na Lei nº 10.216/01 (aos pacientes em geral) e somarem-se a estes, outras condicionantes de caráter específico fundadas na Doutrina da Proteção Integral, tanto o menor de 18 e maior de 16 anos (relativamente incapaz) como o menor de 16 anos (absolutamente incapaz), mesmo que discordem da medida de internação, poderão, em tese e a princípio, ser internados involuntária ou compulsoriamente, desde que respeitados os requisitos a seguir explicitados.

A primeira dessas particularidades diz respeito ao fato de que, tanto na internação involuntária como na compulsória de crianças e adolescentes, em face do direito de manifestarem sua OPINIÃO, que lhes é assegurado pela "Convenção sobre os Direitos da Criança", e também diante do direito ao ACESSO À JUSTIÇA, resguardado pelo artigo 141 do Estatuto da Criança e do Adolescente, é preciso considerar — juridicamente esta insurgência manifestada quanto ao ato de internação, visto que, por força de lei, a opinião do indivíduo infantil ou juvenil pode produzir o efeito jurídico de garantir-lhe o direito à representação ou à assistência legal, conforme o caso, para fins de defesa de seus interesses ou ponto de vista.

Dispõe o artigo 12 da Convenção sobre os Direitos da Criança (NOTA:77    Decreto nº 99.710 de 21 de novembro de 1990 que promulga a Convenção adotada pela Assembléia Geral da ONU em 20.11.1989.) , in verbis:

    1.        Os Estados Partes assegurarão à criança que estiver capacitada a formular seus próprios juízos o direito de expressar suas opiniões livremente sobre todos os assuntos relacionados com a criança, levando-se devidamente em consideração essas opiniões, em função da idade e da maturidade da criança.

    2.        Com tal propósito, se proporcionará à criança, em particular, a oportunidade de ser ouvida em todo processo judicial ou administrativo que afete a mesma, quer diretamente quer por intermédio de um representante ou órgão apropriado, em conformidade com as regras processuais da legislação nacional. (grifos nossos)

Outrossim, em face do que prevêem os artigos 9º, inciso II, do Código de Processo Civil e 142, parágrafo único, do Estatuto da Criança e do Adolescente, é legalmente resguardada a possibilidade de que os menores de idade tenham curadores nomeados judicialmente para a defesa de seus interesses, quando houver colidência entre os seus interesses e os interesses de seus pais (ou representante legal), ou, ainda, quando carecerem de representação ou assistência legal, mesmo que de forma eventual.

Isso quer dizer que, se houver manifesta discordância em submeter-se ao tratamento psiquiátrico hospitalar por parte do paciente menor de 18 anos de idade (ainda que contando com o auxílio de terceiros para tal), e tendo este garantido o acesso à Justiça (Defensoria Pública, Ministério Público e Poder Judiciário), consoante as normativas acima mencionadas e também o princípio constitucional da ampla defesa, terá ele o direito de questionar o tratamento que lhe está sendo impingido mediante a representação de um advogado, se necessário, nomeado para a defesa de seu ponto de vista ou interesse, deslocando para o Judiciário a responsabilidade da decisão sobre a sua internação.

Ainda, nessa mesma linha de raciocínio, outra hipótese a ser considerada é a possível colidência de interesses quando houver a intenção do adolescente (ou, hipoteticamente, da criança) de ser internado para tratamento e a (eventual) discordância ou ausência de seus pais ou representantes, caso em que, também, é indicada a nomeação de um curador para a defesa da sua vontade.

Nestas duas hipóteses, a criança ou o adolescente poderiam vir a ser beneficiados com o suprimento judicial da autorização, possibilitando-lhes a internação (compulsória), mas sempre respeitada a ouvida da criança ou adolescente (não, necessariamente, claro, seguida sua opinião).

Ressalta-se que segundo o Código de Ética Médica é vedado ao médico "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em iminente perigo de vida". Essa previsão, com certeza, reforça a idéia de que sempre deva ser analisado o contexto dessa insurgência, inclusive a liberdade e a capacidade do paciente para decidir, bem assim, a gravidade do seu estado de saúde e as opções de tratamento, recomendando-se, em caso de dúvida, a autorização judicial para a intervenção julgada necessária, fora dos casos de iminente perigo de vida.

Em síntese, na internação involuntária, ou seja, sem a concordância do paciente e a pedido de terceiros (havendo recomendação médica laudatória), no caso de crianças e adolescentes, esta somente é recomendável em situações emergenciais, como em surtos ou em crises agudas, ou em casos de risco iminente à vida ou à integridade física própria ou de terceiros, e sempre em caráter transitório (pelo período correspondente ao tratamento da situação excepcional). Deve, também, ser obrigatoriamente comunicada ao Promotor de Justiça da Infância e Juventude no prazo de 72 horas, com cópia ao Promotor de Justiça de Proteção à Saúde.

Excetuado os casos emergenciais, como visto no início, havendo clara discordância do paciente menor de idade, mas a intenção dos pais ou responsável quanto à internação (laudatoriamente prescrita), e após esgotadas as alternativas de explicações e orientações, caberá buscar-se a internação pela via compulsória, com o objetivo de garantir à criança ou ao adolescente o direito de manifestar sua opinião e de acesso à justiça, possibilitando, também, a manifestação prévia do Ministério Público.

Volta-se a frisar, no entanto, que em situações emergenciais, mostrando-se necessária a internação e presentes seus motivos autorizadores disciplinados na Lei nº 10.216/01 -, dispensável torna-se ordem judicial para efetuar tratamento hospitalar, segundo a orientação já contida na Recomendação Administrativa nº 01/07 do Ministério Público do Paraná.

Por outro lado, a internação involuntária de criança ou adolescente, mediante laudo médico circunstanciado, é também possível na hipótese de proteção ao nascituro, nos casos em que a jovem que esteja grávida e em decorrência do transtorno mental ou dos efeitos causados pelo uso abusivo de drogas, esteja pondo em risco iminente a vida do feto ou a sua própria vida.

Porém, fora dos casos de risco iminente à vida do feto ou da mãe, o procedimento recomendável nesta hipótese é também o da internação compulsória.

Isto posto, em casos de internações de crianças e adolescentes, excetuando-se as situações emergenciais acima ressalvadas, as cautelas devem ser redobradas quando se tratar de paciente que, embora menor de idade, tenha condições de expressar o motivo de sua contrariedade, e não estiver em situação de risco iminente, visto que, não é fato estranho aos que militam nesta área, que as novas diretrizes da assistência em saúde mental é extremamente recente no país e, muitas vezes, constatamos que as suas novas concepções não estão ainda totalmente assimiladas por todos os profissionais da área médica, e menos ainda, por pessoas leigas, ainda que bem intencionadas, porém, mal informadas.

Tais cautelas são também justificadas, sobretudo, em vista dos riscos de possíveis internamentos precoces, inadequados e deletérios da população infanto-juvenil, diante da notória ausência, em todas as regiões do Brasil, de uma rede de assistência em saúde mental múltipla e especializada.

Outra razão para que essas internações psiquiátricas sejam vistas ainda com maior cautela é também a reconhecida insuficiência de políticas públicas intersetoriais e das redes de apoio de que tanto necessita esse segmento, em especial, para o atendimento dos mais carentes, cuja ausência de suporte à Saúde, acaba por suprimir fases e oportunidades de tratamento junto ao meio social em que o paciente vive.

É digna de nota, também, a própria escassez de referências técnicas quanto à especialidade do tratamento em saúde mental de crianças e adolescentes (incluindo pesquisas, bibliografia e farmacologia), sobretudo no que diz respeito ao uso abusivo de substâncias psicoativas, cumprindo chamar a atenção, ainda, para as deficiências, em geral, na formação de profissionais da área da Saúde e do Direito, neste particular aspecto.

Pois bem, sendo a internação involuntária aquela que se realiza a partir de um laudo médico circunstanciado indicando a necessidade deste tipo de tratamento e sem contar com concordância do paciente (diante da sua própria recusa ou pela incapacidade de natureza física ou mental de aceitar validamente a medida), é de se ver, também, que a própria lei procura incluir alguns mecanismos de controle desta medida, tal como a previsão de que seja feita à comunicação ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta (artigo 8º, 1º, Lei nº 10.216/01).

Assim, estabelece a normatização citada que, no prazo de 72 horas, seja dado conhecimento ao Ministério Público sobre a internação, em razão do perfil constitucional desta Instituição, como guardiã dos interesses individuais indisponíveis.

Dentro dessa mesma lógica da necessidade desse tipo de cuidado em caráter emergencial, assim como aos adultos, a modalidade da internação involuntária também é possível aos menores de idade, porém, desde que preenchidas todas as condições legais específicas para a sua ocorrência, sendo que, ao Ministério Público caberá tomar as providências em favor do internado, se vier a perceber qualquer distorção, realizando, inspeções "in loco", requisitando diligências elucidatórias e perícias, se for o caso, bem como providenciar requerimento judicial para a nomeação de curador especial ao paciente menor de idade, quando necessário.

Portanto, fora dos casos emergenciais, percebendo o responsável pela instituição de saúde, ou o médico do paciente, que há manifesta insurgência do menor de idade a ser internado, é recomendável que a internação seja buscada por meio da modalidade compulsória (judicial), posto que a lei prevê de forma diferente dos adultos e sob a égide da proteção especial do ECA o direito à nomeação de curador especial em casos de conflito de interesses, e tais interesses poderão estar, em tese, embutidos na particular decisão dos pais ou responsáveis quanto à modalidade de tratamento (privativa ou restritiva de sua liberdade), sem que o médico ou o estabelecimento hospitalar tenham conhecimento.

Volta-se aqui a esclarecer a aplicação do princípio do Melhor Interesse que, como dito, deve se pautar pelas exigências naturais de crianças e adolescentes, os quais poderão colidir com o interesse até da sua própria família, sobretudo quando esta possa ter a (equivocada) concepção e a (ilusória) expectativa, de que a internação psiquiátrica possa trazer "respostas mais imediatas, completas e definitivas", ou ainda, em casos em que os laudos médicos não possuam consistência suficiente.

Com maior razão, diante da peculiar condição de imaturidade psíquica e de maior dependência e vulnerabilidade da população infanto-juvenil dos cuidados e da vigilância dos adultos, e, em contrapartida, da sua maior exposição aos riscos que por eles também possam ser causados, a internação involuntária desse segmento deve ser vista de forma ainda mais excepcional que a internação involuntária de pacientes adultos, eis que se posiciona no pólo antagônico ao direito à convivência familiar e comunitária, e também por ser na breve e passageira fase da infanto-adolescência, que se formam, com maior ênfase e rapidez, a personalidade e o caráter do ser humano.

Em resumo:

    a)        Quando o paciente estiver pondo em risco a si ou a terceiro, além de outras situações emergenciais verificadas sob o exclusivo ponto de vista de sua saúde ou vida, circunstâncias essas sempre laudatoriamente justificadas, a internação involuntária de pacientes menores de 18 anos de idade é permitida pelo prazo que essa situação anômala perdurar, comunicando-se o fato em 72 horas ao Ministério Público (Promotoria da Infância e Juventude, com cópia para a Promotoria de Justiça da Saúde). Neste caso é dispensável a prévia ordem judicial, devendo a internação ser providenciada de pronto.

    b)        Fora dos casos emergenciais, havendo avaliação para o internamento de natureza psiquiátrica, porém, presente a manifesta contrariedade do paciente menor de idade, a ser avaliada de acordo com o grau de maturidade que este já possuir, recomenda-se que a internação seja precedida de pedido de autorização judicial (internação compulsória), de forma a garantir-lhe o direito à opinião e ao acesso a justiça; a prévia manifestação do Ministério Público a respeito da medida; e, se for o caso, a nomeação de um curador especial para resguardar-lhe a defesa dos seus interesses e ponto de vista.

    c)        Na perspectiva de proteção ao nascituro, mediante laudo médico circunstanciado, também é cabível a internação involuntária de criança ou adolescente, quando a jovem gestante esteja pondo em risco iminente à vida do feto ou à sua própria, em decorrência do transtorno mental ou dos efeitos causados pelo uso abusivo de drogas. Fora dos casos de risco iminente à vida do feto ou da mãe, o procedimento recomendável é o da internação compulsória.

 

© Atualização 3/2/2009 - Damtom G P Silva ( dansilva@pr.gov.br )